לא לנוח – לנוע: תפקיד הפעילות הגופנית בשיקום ברך עם שינויים ניווניים

שינויים ניוונים בברך (OA) הם תופעה פתולוגית דגנרטיבית, כרונית המאפיינת מבוגרים מעל גיל 40 שנה. בעיה הגורמת לאיבוד טווחי תנועה, כאבים, ולכן גם לירידה תפקודית ופגיעה באיכות החיים.

40% ממקרי ה- OA  מקורם בקומבינציה של כמה גורמים, כגון: עליה ב BMI  בגלל השמנת יתר, גיל כפי המוזכר, מין- נשים מסתבר שסובלות יותר בהשוואה לגברים, נראה קשר לשינויים מטבולים שרירים כמו סרקופניה, נזק לחיישני הנוסיספציה ותגובת מערכת החיסון.  כמו כן, טראומות מכניות שהמפרק עבר כגון שברים, נקעים וכדומה.  לגבי גנטיקה אז מסתבר שפחות מ 15% מהמקרים קשורים לגנטיקה.

שינויים ניוונים בברך הינה מחלה מפרקית בה נראה פגיעה בסחוס המפרקי ההיילני מלווה בדלקת בממברנה הסינוביאלית. זאת ועוד,  נראים גם שינויים בעצם, נזק לרצועות והיווצרות של אוסטיאופטים. החולים מדווחים בעיקר על כאבי ברכיים קדמיים, ירידה בתפקוד, חסר בטווחי התנועה ומגבלות יום יומיות.

המחקר עסוק רבות בשאלת מקור הכאב. ההנחה הרווחת היא שהסחוס הוא מקור הבעיה והכאב. אולם, ידוע כי הסחוס היא רקמה א-וסקולארית ואינה מכילה עצבים וכלי דם, כך שאיבוד רקמת הסחוס לא יכול להיות הסיבה לכאבים. לעומת זאת, הרקמה הסינוביאלית היא רקמה שעשירה בעצבים והיא כנראה הסיבה לכאבים ולמגבלה התפקודית.

רקמת הסינוביאה מראה שינויים עם הזמן. היא גדלה, מתעבה (היפרפלאזיה) הופכת לפיברוטית ונוקשה. בנוסף, נראה גדילה של כלי דם וזליגה של נוזל לחלל המפרקי. הזליגה של הנוזל כנראה תורמת לפתולוגיה נוספת בברך הנקראת .Baker`s cyst ציסטה הנראית בחלק האחורי של הברך. כל אלה יחדיו כנראה תורמים לתפישת הכאב בכך שמגרים סיבים נוסיספטיביים.

כמובן, כדי לברר את מצב הרקמה בדר"כ מומלץ לבצע ארתוסקופיה , MRI  או להסתפק  באולטראסאונד.

  ברמה מולקולארית מקומית והן מערכתית, נראה הימצאות של  ציטוקינים מחוללי דלקת כגון IL-6 ודומיו. אלה תורמים לאקטיבציה של הנוסיספטורים ולכן לכאב. ציטוקינים אלה מעלים גם את רמת ה- CRP שהוא מרקר לדלקת מערכתית התורם גם הוא לתחושת הכאב.

מעניין הוא שבניסיון  לרשום תרופות המכוונות לציטוקינים אלה  או בלוק ל IL-6 לא תרמו להורדת הסימפטומים. כלומר, לא נראה ירידה בתחושת הכאב, ויותר מכך אין בכוחם  לדחות את התקדמות המחלה.

מכאן, שטיפולים שאינם פרמקולוגים חשובים מאד הן למניעה והן לטיפול בבעיות OA.

טיפול שאינו פרמקולוגים מכוון לשינויים באורח החיים, שינויים בדיאטה, ועיסוק בפעילות גופנית.  

שינויים בדיאטה יחד עם פעילות גופנית עומדים בחזית הטיפול ב OA. המחקר מראה כי באופן כללי מדובר על דיאטה מופחתת פחמימות ושומן, אולם לא נראה שדיאטה כזו מנעה הופעת שינויים ניווניים. אולם כן מורידה תחושת כאב.

מבחינת פעילות גופנית, העיסוק הוא הכרחי כיוון שפעילות מונעת אטרופיה שרירית וחולשה, משפרת תפקוד כללי ומונעת נפילות. יותר מכך, העיסוק בפעילות משפיע גם על  החיישנים הנוסיספטיבים, בכך שמווסת אנדוגנים נוירופפטידים כגון: בטא- אנדורפין ובטא- ליפופרוטאין.

בטא אנדורפין זהו הורמון אנדרוגני פפטידי אופידי הפועל כ- pain killer טיבעי, מפחית סטרס ומספק הרגשת אופוריה. הורמון זה נקשר לרצפטורים הרגישים לאופידיים במערכת העצבים המרכזית וההיקפית, ומעכב סיגנלים של כאב. בנוסף, תרומתו ניכרת גם בוויסות מצבי רוח ובחיזוק התנהגויות מתגמלות.

בטא-ליפופרטאין או בשמו האחר LDL או "הכולסטרול הרע" תפקידו העיקרי הוא בהסעת כולסטרול לתאים. כאשר רמתו גבוהה מדי הוא מצטבר בתאים. פעילות גופנית אירובית מונעת את ההצטברות, ועוזרת להסעת השומנים לתאים. עיסוק בפעילות גופנית אירובית גם מונע  מחלות לב- ריאה ומחלות מטבוליות שונות.

ההמלצה על סוג הפעילות הגופנית הוא כללי ביותר, וההדגש הוא להעדיף פעילות א-טראומטית. כלומר לא פעילות בעלת אימפקט כמו, קפיצות.  לשאלה האם אנשים שעסקו בספורט תחרותי היי- אימפקט, כמו כדור סל, כדור רגל או ריצות ארוכות סבלו יותר מ OA ? מחקרים הראו שבהשוואה לאנשים עם אורח חיים ישבני אנשים שעסקו בפעילות גופנית הי- אימפקט לא סבלו יותר מ OA. אולם, אנשים שכבר יש להם סיכון ל OA (הסיכון עולה בקרב אנשים  שחוו טראומה בברכיים בעברם),  נמליץ על פעילות של 2 פעמים בשבוע ופעילות ברמת עצימות בינונית.

פעילות ברמת עצימות בינונית הראתה עליה במתווכים אנטי-אינפלמטורים כמו- IL-4, IL-10  והורדה במתווכים המקדמים דלקת כמו IL-6, IL-1B, TNF-A. יותר מכך, נראה שבקרב העוסקים בפעילות גופנית נראה שיפור בהרכב הסחוס, ושיפור בפרופילירציה ובהתמיינות של תאי גזע מזנכימלים.

פעילות אירובית גם מיטיבה עם  המרקר שמצביע על פגיע הסחוסית והוא COMP – cartilage oligomeric matrix protein . מרקר זה הוא גליקופרוטאין הנדרש לשם יציבות המטריקס של הסחוס. נבדקת כמותו מחוץ לקפסולה. כאשר כמותו גדולה ההבנה היא שהנוזל הסינוביאלי פרץ את הקפסולה לחלל המפרקי. נצפה שפעילות גופנית אירובית מפחיתה את כמויות מרקר זה בסרום.

 כוחה של הפעילות הגופנית הוא דווקא במניעת OA. פעילות הגורמת לעליה בכוח השרירי והמשיגה היפרטרופיה שרירית בעיקר בגפה התחתונה מונעת שינויים ניווניים בברכיים. פעילות גופנית תעזור בעיקר בהתמודדות עם הכאב והורדת רמתו.

הפעילות המומלצת אם כך, היא גם פעילות אירובית וגם פעילות כנגד התנגדות. בנוסף, מומלץ להוסיף תירגול פרופריאוצפטיבי על משטחים בלתי יציבים, תרגילי הליכה בכיוונים שונים ובתוואי שטח משתנה. באשר לתרגול כח  נמליץ על שילוב של חיזוק איזומטרי וגם דינמי. ניתן לשלב עבודת חיזוק עם מכונות יעודיות כאשר ההמלצה בהתחלה לעבוד ברמת עצימות נמוכה ובאופן הדרגתי לעלות.

משך הפעילות הוא לערך 45 דקות  עד שעה , 2-3 פעמים בשבוע. ההתמדה בפעילות מאד חשובה. השינויים בתפישת כאב לא יגיעו במיידי, לוקח כ 2 עד 3 חודשים עד הרגשת הקלה.

המלצות אלה מתאימות גם לאנשים למצבים כמו כאב כרוני בברך, לשינויים ארטריטיים מתקדמים, למצב של סינדרום מטבולי, למצב אקוטי דלקתי, למצב של עומס יתר, או למצב של התחלה של שינויים ללא כאב. כמובן שיש להפעיל שיקול דעת ולעשות התאמות כנדרש. לדוגמא, לאנשים הכואבים מאד נדגיש תחילה תירגולי נשימה ותנועה כללית ובהדרגה תרגילי חיזוק, כנל במצבים אקוטים דלקתיים. במצבים של סינדרום מטבולי נמליץ על שינוי בדיאטה לצד תירגול בעצימות בינונית ובהדרגה לעלות לעצימות גבוה, בשילוב פעילות אירובית. במצבים של כאבי ברך על רקע עומס יתר נוריד עצימויות אימון, ונשלב תרגילי שיווי משקל, תרגילי התנגדות עם גומיות במצבים ללא נשיאת משקל ובהדרגה עם נשיאת משקל. כמובן למניעת כאב ברך על רקע ניווני לצד תרגילי החיזוק והאירובי נשלב תרגילי זריזות, מהירות כח מתפרץ ושיווי משקל.

לסיכום,

ההמלצה כתובה כבר בכותרת, לא לנוח לנוע!

פעילות גופנית היא תרופה במצבים של שינויי ברך ניווניים. העיסוק בפעילות שומר על תפקוד תקין של הברכיים ומבטיח איכות חיים טובה. הפעילות המוצעת היא גם פעילות כנגד התנגדות וגם אירובית לצד שמירה על דיאטה נאותה. יש להתאים את סוג הפעילות לאדם לגילו ולמצבו.  יש להתיעץ עם אנשי מקצוע להתאמת התירגול ודיוקו.

מקורות:

Restuccia, R., Ruggieri, D., Magaudda, L., Talotta, R. (2022). The preventive and therapeutic role of physical activity in knee osteoarthritis. Reumatismo. 3:74(1).       

Dainese, P., Wyngaert. K.V., Mits, S., Wittoek, R. Van Ginckel, A., Calders, P. (2022). Association between knee inflammation and knee pain in patient with knee osteoarthritis: a systematic review. Osteoarthritis Cartilage. 30 (4):516-534.